AVALIAÇÃO DE DETIDO (Preenchimento obrigatório nos termos do Art. 12 da Lei 7.210/84 - Lei de Execução Penal)

I. IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE HOSPITALAR
Nome do Hospital: ______________
Município/UF: CNES: ____

II. INFORMAÇÕES SOBRE A PRISÃO
Autoridade Requisitante: Nº do Mandado: ________
Data/Hora da Prisão: __//___ __h__min

III. IDENTIDADE DO PACIENTE/DETIDO
Nome: CPF: RG: Data Nasc.: Naturalidade: Nome da Mãe:

IV. ANAMNESE E EXAME FÍSICO
a) Queixas Atuais: [ ] Assintomático [ ] Relata ______
b) Sinais de Violência:
[ ] Ausentes
[ ] Presentes (descrever): ___________
c) Estado Psíquico:
[ ] Lucidez preservada
[ ] Alterado (especificar): ___________
d) Evidências de Intoxicação:
[ ] Não identificadas
[ ] Suspeita de ______ (coletar amostra biológica)

V. CONCLUSÃO MÉDICO-LEGAL
( ) Aptidão Penitenciária - sem condições clínicas que contraindicem o encaminhamento
( ) Necessidade de Internação - especificar motivos: _____
( ) Requer cuidados específicos: _____________

VI. RECOMENDAÇÕES
[ ] Encaminhar ao sistema prisional
[ ] Encaminhar à UPA/UBS para: __________
[ ] Outras observações: ____________

VII. IDENTIFICAÇÃO MÉDICA
CRM: __/__ | Assinatura: __________
Carimbo e carimbo de autenticação hospitalar

Data: //_ | Hora: __h__min
Local: __________________